盛塩ご注文フォーム（ギフト・まとめ買い用）風水盛塩GORIYAKU

※ご注文の前には、「特定商取引に関する法律（訪問販売法）に基づく表記」を必ずお読み下さい。

■ご注文商品は？

ご希望の商品の注文数を数字でご記入下さい。
なお、（　　　）の中は重さの表示です（送料は重さによって変わります）。
ギフト&まとめ買い商品の詳細につきましては、こちらをご覧下さい。

（価格は消費税込）

S-20-0 GORIYAKU　20個入り（約1.4kg）	５色×４セット	10,080円	個
S-20-1 GORIYAKU　20個セット（約1.4kg）	同一カラー緑	10,080円	個
S-20-2 GORIYAKU　20個セット（約1.4kg）	同一カラー赤	10,080円	個
S-20-3 GORIYAKU　20個セット（約1.4kg）	同一カラー黄	10,080円	個
S-20-4 GORIYAKU　20個セット（約1.4kg）	同一カラー白	10,080円	個
S-20-5 GORIYAKU　20個セット（約1.4kg）	同一カラー紫	10,080円	個

S-50-0 GORIYAKU　50個セット（約3.5kg）	５色×10セット	24,680円	個
S-50-1 GORIYAKU　50個セット（約3.5kg）	同一カラー緑	24,680円	個
S-50-2 GORIYAKU　50個セット（約3.5kg）	同一カラー赤	24,680円	個
S-50-3 GORIYAKU　50個セット（約3.5kg）	同一カラー黄	24,680円	個
S-50-4 GORIYAKU　50個セット（約3.5kg）	同一カラー白	24,680円	個
S-50-5 GORIYAKU　50個セット（約3.5kg）	同一カラー紫	24,680円	個

S-100-0 GORIYAKU　100個セット（約7kg）	５色×20セット	48,340円	個
S-100-1 GORIYAKU　100個セット（約7kg）	同一カラー緑	48,340円	個
S-100-2 GORIYAKU　100個セット（約7kg）	同一カラー赤	48,340円	個
S-100-3 GORIYAKU　100個セット（約7kg）	同一カラー黄	48,340円	個
S-100-4 GORIYAKU　100個セット（約7kg）	同一カラー白	48,340円	個
S-100-5 GORIYAKU　100個セット（約7kg）	同一カラー紫	48,340円	個

（価格は消費税込）

G-C-21 ギフト２個セット（約140g）	白と緑	1,130円	個
G-C-22 ギフト２個セット（約140g）	白と赤	1,130円	個
G-C-23 ギフト２個セット（約140g）	白と黄	1,130円	個
G-C-24 ギフト２個セット（約140g）	白と紫	1,130円	個

G-D-50 ギフト５個セット（約340g）	5色セット	2,260円	個
G-D-51 ギフト５個セット（約340g）	同一カラー緑	2,260円	個
G-D-52 ギフト５個セット（約340g）	同一カラー赤	2,260円	個
G-D-53 ギフト５個セット（約340g）	同一カラー黄	2,260円	個
G-D-54 ギフト５個セット（約340g）	同一カラー白	2,260円	個
G-D-55 ギフト５個セット（約340g）	同一カラー紫	2,260円	個

G-I-40 ギフト４個セット（約270g）	緑・赤・黄・白	2,050円	個
G-I-41 ギフト４個セット（約270g）	白と緑、白と黄	2,050円	個
G-I-42 ギフト４個セット（約270g）	白と緑、白と赤	2,050円	個
G-I-43 ギフト４個セット（約270g）	白と緑、白と紫	2,050円	個
G-I-44 ギフト４個セット（約270g）	白と緑を2個	2,050円	個

G-J-01 ギフトパック（約160g）	緑・皿・ポストカード	1,330円	個
G-J-02 ギフトパック（約160g）	赤・皿・ポストカード	1,330円	個
G-J-03 ギフトパック（約160g）	黄・皿・ポストカード	1,330円	個
G-J-04 ギフトパック（約160g）	白・皿・ポストカード	1,330円	個
G-J-05 ギフトパック（約160g）	紫・皿・ポストカード	1,330円	個

ギフトをお申し込みのお客さまのみお選びください

ギフトは何にお使いですか？
下記の中から一つお選びください。（ラッピングのイメージに必要です）
誕生日や新築祝いなど、お祝として
新築祝いやお見舞いのお礼・お返しとして
入院などのお見舞いとして
ゴルフやイベントの記念品として
その他

ギフトをお申し込みのお客さまのみご記入ください

メッセージを100文字以内でご記入ください

文例もお選びいただけます

誕生日おめでとうございます。これからも健康で何ごとも頑張ってください！
ご新築おめでとうございます。
念願のマイホームで暮らすいきいきしているお姿が目に浮びます。
皆様のご健康とご多幸をお祈りいたします。
先日は大変結構なものをいただきましてありがとうございました。
そのお礼にささやかなものですが贈らせていただきます。
ご病気の具合はいかがですか。遠く離れているため、心配するばかりです。
一日も早いご回復を祈っています。
おめでとうございます！がんばったあなたにちょっとした気持ちを贈ります。

■お客さま（お申込み者）についてご記入下さい

※は必須項目です。必ずご記入ください。

※お名前
※フリガナ
※性別	男性　女性
※ご住所	〒 (ハイフォン無でご記入ください) ←※必ずご選択下さい！ ※マンションなどの名前もご記入ください。（例）広島県竹原市港町3-1-5　盛塩マンション202号
※電話番号	－－ ※半角英数字でご記入ください。
FAX番号	－－ ※半角英数字でご記入ください。
※メールアドレス	※半角英数字でご記入ください。
※生年月日	年月日
期待するご利益は？用途は？

■お届け先が上記と異なる場合のみ、ご記入ください

※但し、お支払い方法が[代金引換]の場合はお受けできませんのでご了承ください。　

お届け先お名前
お届け先ご住所	〒 (ハイフォン無でご記入ください) ※マンションなどの名前もご記入ください。（例）広島県竹原市港町3-1-5　盛塩マンション202号
お届け先電話番号	－－ ※半角英数字でご記入ください。

■お支払方法はいかがしましょうか？

下記の３通りからご指定下さい。
なお、手数料はお客さまご負担にてお願いいたします。→【入金先の詳細はこちら】

代金引換（代引手数料が発生します。）
郵便振替（ご入金確認後、発送いたします。）
銀行振込（ご入金確認後、発送いたします。）

■配達のご都合をお聞かせ下さい

* お届け日の指定		なし
		あり月日 ※郵便振替・銀行振込の場合は、入金確認後の発送手配となりますので、ご指定日に配達できない場合もございます。ご了承下さい。

* お届け時間

なし

午前

午後

■送料について	→【送料料金表】はこちら
発送先住所および商品の重さによって送料が異なります。送料の詳細については、こちらをご覧下さい。

■ご要望欄：　その他ご要望がございましたら、お申し付け下さい。

ご入力内容をもう一度ご確認ください。
間違いがなければ、下の「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

ふるさと夢工房　白井汽船株式会社 　広島県竹原市港町3-1-5 Phone: 0846-22-8888 Fax: 0846-22-8889 Mail: [email protected]